O que é tendinopatia do músculo supraespinhal?
Tendinopatia é um termo genérico para designar a dor em, e ao redor de, um tendão, bem como a alteração da função resultante da falha do processo de cura em regenerar adequadamente o tendão.
Lesões no tendão do manguito rotador estão entre os problemas mais comuns dos ombros, e sua incidência tende a aumentar com a idade, especialmente a partir dos 40 anos, sendo o tendão do supraespinhal o mais frequentemente afetado.
Anatomia do supraespinhal
O músculo supraespinhal junta-se aos músculos subescapular, redondo menor e infraespinhal para formar o manguito rotador, o qual age comprimindo a cabeça do úmero na fossa glenóide da escápula. Esse músculo origina-se da porção posterior da escápula, superior à espinha da escápula, e insere-se na tuberosidade maior do úmero, associando-se parcialmente ao tendão do músculo infraespinhal.
O tendão do músculo supraespinhal é uma estrutura especializada sujeita a tração e a forças compressoras; assim, para melhor resistência à compressão e para a lubrificação dos feixes de colágeno durante os movimentos do ombro, há o aumento de glicosaminoglicanos dentro do tendão supraespinhal em comparação à região distal do tendão do bíceps.
Anatomicamente, o tendão do supraespinhal é dividido, de acordo com a constituição da matriz extracelular, em quatro zonas de camadas transicionais: a 1ª é formada essencialmente por colágeno tipo I; a 2ª tem predomínio de colágeno dos tipos II e III; a 3ª é definida por uma fibrocartilagem mineralizada composta por colágeno dos tipos II e X; e a 4ª é formada por colágeno tipo I, de modo que a orientação das fibras de colágeno é responsável pela ligação eficaz entre osso e tendão.
Lesão no supraespinhal
Distúrbios no tendão do supraespinhal são descritos como processos degenerativos que eventualmente levam à ruptura parcial, ou total, do tendão, os quais podem ser desencadeados pelas mais variadas etiologias. Atualmente, é aceito que a tendinopatia do supraespinhal desenvolve-se quando uma força estressora repetitiva supera a capacidade de regeneração dos tenócitos, as células do tendão, impossibilitando a recuperação do tendão.
Nesse sentido, as lesões tendem a surgir primeiro no local de maior concentração de carga: na superfície articular da inserção anterior no úmero. Em casos mais extremos, complicações associadas à tendinopatia do supraespinhal podem levar à ruptura do manguito rotador.
Causas da tendinopatia do supraespinhal
Mesmo que ainda existam lacunas no entendimento da etiologia da tendinopatia do supraespinhal, alguns fatores intrínsecos e extrínsecos têm sido correlacionados ao surgimento da patologia.
Dentre os fatores intrínsecos a idade seria o principal, pois, especialmente a partir dos 40 anos, há um incremento do processo natural de degradação do tendão, com perda de elasticidade e menor capacidade de suportar forças de tração. Além disso, a presença de um componente genético que predisporia à tendinopatia não é descartada.
Como fatores extrínsecos estariam todas as alterações anatômicas e biomecânicas que resultem no estreitamento do espaço subacromial. A compressão mecânica do manguito rotador, por exemplo, é tida como uma das principais responsáveis pela tendinopatia do supraespinhal e aparenta ser afetada pela forma e pelo ângulo acromial, bem como pela presença de esporões acromioclaviculares.
Mudanças na cinemática escapular também têm sido associadas à tendinopatia do supraespinhal, a déficits de força e alterações posturais, mas ainda não há um consenso sobre o seu real papel no surgimento da patologia.
Mesmo que a tendinopatia tenha uma base multifatorial, algumas alterações fisiológicas mostram-se consistentes: hipóxia, aumento do número de pequenos nervos, e o aumento de substâncias nociceptivas e de neurotransmissores.
O número de tenócitos tende a aumentar, e as células perdem sua forma nativa e tornam-se apoptóticas, assumindo um fenótipo fibrocondrogênico. Há também a perda de colágeno na matriz extracelular, com o adelgaçamento das fibras colágenas, degeneração hialina, metaplasia condroide e infiltração gordurosa.
É possível que a tendinopatia do supraespinhal seja acompanhada de inflamação, mas esse permanece um ponto discordante entre especialistas.
Alguns autores reportam a presença de citocinas pró-inflamatórias à medida que a tendinopatia se estabelece; porém, estudos mais recentes indicam que a ausência de células inflamatórias em tendões em degeneração. Por isso, os termos “tendinite” e “tendinose” são evitados nessa situação, pois sugerem a presença de uma inflamação para a qual ainda não há comprovação.
Avaliação clínica da tendinopatia do supraespinhal
Quando se avalia um paciente com suspeita de tendinopatia do supraespinhal, é mandatório a investigação minuciosa do histórico do paciente, buscando-se informações sobre prática de atividades físicas, duração dos sintomas, condições médicas gerais, e possíveis fatores agravantes/atenuantes. Ao exame físico, geralmente há a presença de dor no arco de movimento entre 60º e 120º de abdução do ombro/plano de abdução escapular, mas sem irradiação.
Como é necessário a diferenciação com outras estruturas, testes que estimulam cargas nas fibras tendíneas podem ser aplicados. Em geral, os testes utilizados para diagnóstico são realizados na forma de abduções resistidas com o ombro em rotação externa ou interna. Um teste com Lag signs positivo deve servir como alerta para a possibilidade de ruptura total do supraespinhal.
Exames de imagem para tendinopatia do supraespinhal
Exames imagiológicos, como ressonância magnética e ultrassonografia, podem ser úteis para o diagnóstico mais acurado, uma vez que a tendinopatia do supraespinhal requer um diagnóstico diferencial, apesar de poder ocorrer concomitantemente, com outras patologias, como ruptura do manguito rotador, tendinite bicipital, artrite glenoumeral, artrite acromioclavicular, capsulite adesiva e tendinite calcificada. Exames de raio-x dos ombros podem mostrar calcificações na região do manguito rotador e da bursa; em casos crônicos, podem ocorrer alterações císticas ou escleróticas na tuberosidade maior, e redução da distância úmero-acromial.
Tratamentos para tendinopatia do supraespinhal
Até o momento, não há um tratamento considerado padrão-ouro para a tendinopatia do supraespinhal; portanto, as alternativas consistem essencialmente no uso de fármacos anti-inflamatórios e fisioterapia. São raras as situações que irão requerer intervenção cirúrgica, mesmo que o caso evolua para uma ruptura sintomática de espessura total; a maior proporção dos pacientes apresenta melhora do quadro clínico com cuidados não-operatórios abrangentes.
A injeção de anti-inflamatórios, incluindo corticosteroides, deve ser utilizada com cautela e por tempo limitado, uma vez que tendinopatias crônicas são processos degenerativos por natureza, e tais substâncias podem comprometer o processo de regeneração do tendão.
A correção da tensão posterior do ombro e a restauração da articulação glenoumeral e cinemática escapular são recomendadas, mas a imobilização completa do ombro deve ser evitada pois pode induzir a redução da síntese proteica com aumento da síntese de colágeno, provocando uma resposta catabólica.
Exercício para tendinopatia
A aplicação de cargas mecânicas controladas é essencial para a homeostase e reparo do tendão, além de prevenirem potenciais efeitos adversos de uma imobilização. Uma carga gradativa, aplicada através da combinação de exercícios isométricos, concêntricos e excêntricos, deve ser considerada dentro do protocolo de reabilitação. Terapias manuais como massagem de fricção, mobilização escapular e glenoumeral, exercícios de alongamento e técnicas de deslizamento podem ser úteis para alívio da dor e melhora da amplitude de movimento.
Mais recentemente, exercícios na forma de treinamento excêntrico têm sido sugeridos para a tendinopatia, sendo chamados de mecanoterapia ou mecanotransdução. Consistiriam de contrações musculares nas quais o músculo e o tendão são ativados enquanto se desacelera uma carga mecânica: se aplicadas gradativamente ao longo de dado intervalo de tempo, essas contrações musculares gerariam grande força ao longo das fibras tendíneas, induzindo respostas biológicas dentro do tendão que conduziriam à remodelação da arquitetura interna do tendão.
Porém, como ainda existem lacunas na compreensão da tendinopatia e da eficácia do processo de mecanotransdução, o treinamento excêntrico do supraespinhal requer maiores investigações para determinação das carga e frequência adequadas.
Uma intervenção cirúrgica deve ser considerada a última instância de tratamento. Técnicas de reparo do tendão que maximizam o contato com o osso e estimulam o crescimento vascular interno, teoricamente, seriam vantajosas; porém, em geral, a descompressão subacromial e a acromioplastia são desencorajadas para o tratamento da tendinopatia do supraespinhal quando não há evidência clara por ressonância magnética de ruptura do tendão.
Portanto, a tendinopatia do supraespinhal é uma patologia que, apesar de comum, requer um aprofundamento científico que contribua para a melhor compreensão de sua fisiopatologia. Além disso, faltam evidências que determinem a eficácia das opções terapêuticas atualmente disponíveis e critério técnicos que auxiliem na precisão de seu diagnóstico.
Referências:
Desjardins-Charbonneau A, Roy JS, Dionne CE, Frémont P, MacDermid JC, Desmeules F. 2015. The efficacy of manual therapy for rotator cuff tendinopathy: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 45(5):330-50. doi: 10.2519/jospt.2015.5455
McCreesh KM, Purtill H,Donnelly AE, et al. 2017. Increased supraspinatus tendon thickness following fatigue loading in rotator cuff tendinopathy: potential implications for exercise therapy. BMJ Open Sport & Exercise Medicine. 3:e000279. doi:10.1136/bmjsem-2017-000279
Redondo-Alonso L, Chamorro-Moriana G, Jiménez-Rejano JJ, López-Tarrida P, Ridao-Fernández C. 2014. Relationship between chronic pathologies of the supraspinatus tendon and the long head of the biceps tendon: systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 8;15:377. doi: 10.1186/1471-2474-15-377.
Spargoli G. 2018. Supraspinatus Tendon Pathomechanics: A Current Concepts Review. Int J Sports Phys Ther. 13(6):1083-1094. doi: 10.26603/ijspt20181083