O objetivo deste artigo é explicar um pouco sobre a causa das dores e, especificamente, sobre o que faz o ombro doer.
Este é sem dúvida um tópico enorme, e foge ao escopo de um artigo resumido descrever tudo minuciosamente em detalhes.
É importante ter em mente que há muitas lacunas enormes em nosso conhecimento, sendo então perfeitamente normal que haja confusão conforme nos aprofundamos nestas áreas ainda em grande parte desconhecidas.
A dor e sua importância
Em primeiro lugar, a dor é uma entidade bastante subjetiva e pode ser definida do seguinte modo:
“Uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada ao dano tecidual potencial ou real, ou descrita nos termos deste dano”.
Esta definição abrange justamente a importância dos sistemas central e periférico no processamento e desenvolvimento da dor. É essencial lembrar que a dor muitas vezes é uma sensação totalmente necessária e útil.
A dor subsequente à lesão aguda nos lembra que devemos ser cuidadosos e nos força a graduar os nossos níveis de atividade em um patamar que possa ser tolerado pelo tecido em cicatrização.
É interessante notar que numa lesão aguda, como a produzida após um traumatismo cego ou uma queimadura, a resposta dolorosa normal envolve aumento da sensibilidade à dor junto às estruturas de processamento da dor (nociceptoras) centrais (sensibilização central) e periféricas (sensibilização periférica).
A divisão artificial em central e periférica se dá ao nível da medula espinal, com a sensibilidade da medula para cima sendo denominada ‘central’, e a sensibilidade a partir da periferia até a medula sendo considerada ‘periférica’.
Os nossos sistemas nociceptores não são simples aferentes sensoriais de dano tecidual, como já foi pensado, implicando que os sistemas mais superiores, como os da emoção e do humor, podem produzir efeitos descendentes poderosos sobre o sistema nervoso periférico via circuito modulador descendente.
O circuito descendente consiste em rotas neurais diretas e rotas endócrinas indiretas, como o eixo hipotálamo-hipófise. Estes sistemas descendentes podem afetar não só a percepção da dor como também a homeostasia e cicatrização tecidual periférica.
O importante papel do sistema nervoso periférico na homeostasia e cicatrização tecidual foi relativamente pouco estudado e, em consequência, é precariamente compreendido. Contudo, está bem estabelecido que a desnervação é altamente prejudicial para a cicatrização de ligamentos e ossos.
Pode haver dor na presença ou na ausência de dano tecidual. Em consequência, observa-se uma enorme variabilidade de padrões de alterações periféricas e centrais em pacientes que apresentam dor no ombro. Alguns pacientes têm anormalidade tecidual significativa, como ruptura do manguito rotatório, por exemplo, com um padrão muito periférico de sensibilidade dolorosa, enquanto outros não apresentam anormalidade tecidual significativa e exibem um padrão bastante central de sensibilidade à dor. Vale à pena notar, ainda, que muitos pacientes têm anormalidades teciduais significativas sem nenhuma dor ou sintomas funcionais.
Dor e estrutura
Apesar do alto número de pacientes assintomáticos com rupturas de manguito rotador, continua havendo uma relação muito forte entre sintomas de dor e integridade do manguito rotatório. A tendinopatia do manguito rotatório (TMR) é a ‘causa’ mais comum de dor no ombro, responsável por cerca de ¾ dos pacientes afetados.
Os pacientes com ruptura de manguito rotatório são bem mais propensos a terem sintomas do que aqueles sem lesão (trabalho não publicado de Oag et al.), enquanto os pacientes previamente assintomáticos tendem muito mais a desenvolverem sintomas com a ampliação do tamanho da ruptura. É improvável que algum fator específico precisamente determinante do desenvolvimento de sintoma seja identificado. A dor é complexa e muitos fatores podem contribuir para o seu desenvolvimento.
A cinemática da articulação glenoumeral muda conforme a ruptura é ampliada, porém esta anormalidade é igualmente prevalente tanto em pacientes sintomáticos como em pacientes assintomáticos.
Embora os tendões do manguito rotatório sejam a ‘fonte’ mais comum de dor no ombro, o dano a qualquer estrutura pode resultar em desenvolvimento de dor. Outras fontes frequentes são a cápsula e articulação glenoumeral, o lábio, a articulação acromioclavicular e a coluna espinal cervical. Pode ser incrivelmente difícil (e às vezes impossível) apontar a ‘fonte’ exata de dor usando a história, o exame e as investigações radiológicas, devido a uma ampla variedade de motivos complicados.
Quanto maior for o grau de ‘sensibilização central’ de um paciente, mais difícil pode se tornar a obtenção de um diagnóstico específico. Isto pode ser demonstrado por achados clínicos como dor que irradia para baixo descendo pelo braço, e sensibilidade à palpação sobre uma área ampla. É importante perceber que pacientes altamente centralizados podem ter uma patologia periférica isolada bastante tratável, contudo também é essencial considerar o aprisionamento do nervo na coluna espinal cervical uma parte integrante do diagnóstico diferencial.
A história e os achados dos exames (incluindo testes e injeções diagnósticas, como injeção de bursa ou bloqueios de raiz nervosa) sem dúvida são úteis, mas todos podem ser problemáticos devido à falta de especificidade (p. ex., um bloqueio da raiz nervosa em C6 pode anular a dor no ombro ‘relacionada à ruptura do manguito rotatório’ de um paciente, como resultado da inervação da articulação do ombro por C6).
Tanto as rupturas do manguito rotatório como a degeneração da coluna espinal cervical se tornam cada vez mais comuns com o avanço da idade, implicando que muitos pacientes podem ter patologias duplas e, em certos casos, somente é possível reconhecer a existência de uma patologia que contribui de modo significativo e que não foi detectada após a falha de uma intervenção cirúrgica.
A anormalidade tecidual somente se pode explicar, quando muito, em termos de sintomatologia, sendo que o fato de pacientes com anormalidades teciduais pesadamente diferentes poderem manifestar níveis tão distintos de sintomas é provavelmente justificado pelas variações individuais do processamento nociceptor, tanto periférica como centralmente.
Tempo e placebo são grandes curadores
O tratamento da dor no ombro depende de um grande número de fatores, incluindo o diagnóstico específico do paciente, as preferências do paciente e a estratégia escolhida pelo clínico responsável pelo tratamento. Sendo uma pessoa naturalmente cética, tenho me convencido cada vez mais de que muitos tratamentos amplamente utilizados têm pouca eficácia além do efeito placebo.
O efeito placebo é incrivelmente poderoso e útil para ampliar a estratégia de qualquer tratamento em particular, sendo que a crença e expectativa do paciente podem ser enormes condutores para a melhora sintomática, independentemente de o tratamento ter ‘efeito terapêutico’ significativo.
O corpo tem uma capacidade tremenda de minimizar a dor com o passar do tempo e, de modo surpreendente, este processo dificilmente é conhecido. Um enorme número de pacientes com sintomas significativos simplesmente melhoram sem nenhuma intervenção, apesar de não haver nenhuma melhora ou deterioração significativa na anormalidade tecidual estrutural.
Portanto, muitos simplesmente jamais consultam o clínico da assistência primária ou o especialista da assistência secundária. Muitos pacientes não ‘melhoram’, porém se contentam razoavelmente em viver com certo nível de dor e incapacitação, afinal isto faz parte daquilo que acontece com o envelhecimento normal.
Temos que ser realistas quanto ao que pode ser alcançado, sendo que estabelecer expectativas do mundo real para o paciente é parte importante de qualquer consulta.
Sem dúvida, foge ao escopo deste artigo resumido cansar você com um relato de todas as evidências que sustentam todos os possíveis tratamentos para todos os possíveis diagnósticos de dor no ombro. Importante é lembrar que todo indivíduo é diferente, com um padrão único de alterações teciduais periféricas, combinado a certas modificações altamente variáveis no sistema nervoso central e no sistema nervoso periférico, e que estes direcionadores da sintomatologia da dor merecem ser considerados ao embarcar em qualquer plano de tratamento em particular.
Tudo que fazemos é imperfeito. O diagnóstico é cheio de problemas de sensibilidade e especificidade; não temos cura para os distúrbios relacionados com o envelhecimento que resultam em tanta dor e incapacitação nas pessoas afetadas. Primeiramente, devemos tentar não fazer nenhum mal e, em segundo lugar, devemos tentar avaliar que esta dor é uma entidade muito complicada e confusa.
Cotovelo de tenista e cotovelo do jogador de golfe: não limitados aos esportes
Quando você estiver na quadra ou no campo, é possível que ouça os termos “cotovelo de tenista” ou “cotovelo do jogador de golfe”. Entretanto, você não precisa praticar estes esportes para sofrer estas lesões por excesso de uso comuns.
Este processo inflamatório afeta os tendões grandes que fixam os músculos do antebraço à proeminência óssea do cotovelo. A dor geralmente aumenta com os movimentos de pegar, empurrar/puxar e levantar (em especial, com a palma da mão para baixo).
Por que estas condições ganharam as denominações de “cotovelo do tenista” e “cotovelo do golfista”?
O cotovelo do tenista, conhecido como epicondilite lateral, envolve inflamação no ponto de inserção do tendão, junto à porção externa do úmero, na articulação do cotovelo (o epicôndilo). O cotovelo do tenista, conhecido como epicondilite lateral, envolve inflamação no ponto de inserção do tendão, junto à porção externa do úmero, na articulação do cotovelo (o epicôndilo).
No tênis, o backhand exige bastante esforço dos extensores do punho e, com o cansaço, eventualmente há distensão do cotovelo no local onde o tendão se prende ao osso. A maioria das pessoas com epicondilite lateral, porém, adquire a condição realizando atividades diferentes do tênis.
Em contraste, quando o tendão que se prende na porção interna do cotovelo está inflamado, a condição conhecida como epicondilite medial é referida como “cotovelo do golfista”. Os golfistas comumente lesam esta quando golpeiam o chão arrancando um pedaço do gramado.
É Possível Prevenir estas Condições?
“Como a maioria das lesões por excesso de uso, muitas pessoas não sabem que estão usando demais uma determinada área do corpo, até que a condição de uso excessivo se instale no local”, explica Todd. “Entretanto, existem formas de prevenir estes tipos de lesões”.
Dada a relação com os esportes de tênis e golfe, os jogadores podem ser beneficiados por lições que ensinem as técnicas corretas de agarrar e bater.
Com as lesões por uso excessivo no dia a dia, você deve prestar atenção em particular no seu corpo e naquilo que ele está lhe dizendo.
Se você sente dor ou fadiga constante no antebraço ao realizar determinada atividade, deve parar, fazer intervalos e saber as formas adequadas de alongar o antebraço para manter os vários músculos desta região relaxados. Um músculo tenso é músculo ineficiente e suscetível a distensões junto aos tecidos.
Tratamentos para dor no ombro
Alguém que lida com estes sintomas deve primeiro consultar um médico. Com base no relato do paciente, o médico pode considerar opções como imobilização, medicação, encaminhamento para terapia ocupacional/fisioterapia, ou repouso e licença temporária do trabalho.
Pode ser difícil tratar estas duas condições, a menos que o paciente seja totalmente removido do ambiente causador da distensão por uso excessivo.
Se um paciente entra na terapia e tem o luxo de ficar sem trabalhar ou pode abandonar a atividade que causou a lesão, o tratamento se torna bem mais fácil e o prognóstico é bem mais favorável.
