Dor desproporcional: O que é a Síndrome Complexa de Dor Regional

A síndrome complexa de dor regional (SCDR) é uma condição mal compreendida em que uma pessoa sofre dor grave persistente e debilitante

Dores fortes, persistentes e muitas vezes desproporcionais às lesões originais na sua raíz (causa primeira dos sintomas) são o conjunto de sinais de um diagnóstico pouco conhecido chamada síndrome complexa da dor regional (SCDR)^[1]Bortagaray S, Meulman TF, Rossoni Junior H, Perinetto T. Métodos de diagnóstico e tratamento da síndrome da dor regional complexa: uma revisão integrativa da literatura. BrJP. 2019 Dec 2;2:362-7..

As dores geralmente afetam os membros inferiores após uma lesão ou trauma, mas podem acometer também mãos e braços. Embora os motivos reais sobre a origem da doença sejam pouco conhecidos – inclusive existem poucos estudos clínicos a respeito dela -, acredita-se que a síndrome complexa de dor regional tenha em sua raiz um mau funcionamento do sistema nervoso periférico e central.

O que os especialistas acreditam é que, por causa de um tipo de “maus calibragem” do sistema nervoso, o cérebro passa a enviar altos níveis de impulso nervosos à região lesionada, causando dor além do que seria esperado ou considerado normal para a situação^[2]Zakka TR, Yeng LT, Rocha RO, Teixeira MJ. Síndrome complexa de dor regional e gestação. Relato de caso. Revista Dor. 2011;12:74-7..

Não há cura para a doença, mas um tratamento multifuncional, com profissionais de diversas áreas, pode ajudar a diminuir ou controlar por completo as dores e sintomas relacionados^[3]Schestatsky P. Definição, diagnóstico e tratamento da dor neuropática. Revista HCPA. Porto Alegre. Vol. 28, n. 3,(2008), p. 177-187. 2008..

Causas da dor regional

Como a doença ainda é um tanto quanto misteriosa para ciência, suas causas não estão bem delimitadas. No entanto, acredita-se que ela tenha raízes variadas^[4]Jänig W, Baron R. Complex regional pain syndrome: mystery explained?. The Lancet Neurology. 2003 Nov 1;2(11):687-97..

Uma das explicações possíveis pode ser o fato de que os receptores nervosos da região lesionada (em uma fratura, por exemplo) se tornariam super sensíveis às chamadas catecolaminas, um grupo de mensageiros dos sinais de dor do sistema nervoso.

A síndrome afeta pessoas de todos os sexos, raças e idades, porém é bem mais comum – até três vezes mais – nas mulheres do que os homens. A estimativa da medicina é de que a doença ou síndrome (lembrando que síndrome é o nome dado a um conjunto de sintomas), que é rara, acometa 26,2 pessoas a cada 100 mil indivíduos^[5]Bruehl S, Warner DS. An update on the pathophysiology of complex regional pain syndrome. The Journal of the American Society of Anesthesiologists. 2010 Sep 1;113(3):713-25..

Alguns fatores de risco podem estar ligados ao seu aparecimento, sendo eles:

• Osteoporose
• Enxaqueca
• Menopausa
• Uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina
• Asma
• Tabagismo

Sintomas da síndrome complexa de dor regional

Como a doença não sua causa especificada, a sintomatologia também pode variar bastante e não segue nenhum tipo de padrão. Embora a dor forte e persistente seja o sintoma mais marcante, também podem aparecer alterações sensoriais e motoras, além de vermelhidão e inchaço no local da dor, provavelmente provocados por uma reação imunológica.

 Em geral, os sintomas afetam apenas um membro do paciente e não estão ligadas a uma terminação nervosa única, sendo, como diz o nome, regionais.

A dor costuma ter início semanas após o trauma inicial e tem como característica ser intensa e contínua, e piorar ao longo do tempo, em vez de melhorar.  Ela também pode parecer fora de proporção em relação à lesão à qual está relacionada e, por ser quase sempre intensa, chega a comprometer a mobilidade do paciente, que acaba inutilizando o membro afetado.

Outros sintomas além da dor são:

• Comprometimento motor (80% a 90% dos pacientes)
• Tremores e distonia (contrações)
• Espasmos musculares no membro afetado
• Hipoestesia (diminuição da sensibilidade) (70% dos pacientes)
• Descoloração da pele (cerca de 50%)
• Hiperidrose (produção excessiva de suor)
• Crescimento anormal (para mais ou menos) dos cabelos e unhas
• Alterações na temperatura, textura e/ou cor da pele

Alguns pacientes podem ter pele com aparência brilhante e relatarem piora dos sintomas com níveis de estresse maiores.

A maioria deles (até 80%) se vê livre das dores após cerca de 18 meses do surgimento delas, mesmo sem tratamento. A duração, no entanto, pode variar.

Diagnóstico da Síndrome complexa da dor regional

Não há exame ou diagnóstico específico para síndrome complexa de dor regional, mas alguns exames podem excluir outras condições, sendo sua identificação puramente clínica.

Os critérios usados hoje pelos médicos foram criados em 1994 pela Association for the Study of Pain (IASP, na sigla em inglês), e depois atualizados em 2007, e se baseia na identificação de alguns dentre vários sinais possíveis apresentados pelos pacientes da síndrome^[6]Harden RN, Oaklander AL, Burton AW, Perez RS, Richardson K, Swan M, Barthel J, Costa B, Graciosa JR, Bruehl S. Complex regional pain syndrome: practical diagnostic and treatment guidelines. Pain … Continue reading.

Segundo essa metodologia, a síndrome está presente quando paciente apresenta dor contínua desproporcional ao evento inicial somada a pelo menos um dos sintomas listados em quatro diferentes categorias:

Sensitiva

• Hiperestesia
• Alodinia (mudança no sentido da dor)

Vasomotora:

• Assimetria de temperatura
• Alterações da coloração da pele
• Assimetria da coloração da pele

Sudomotora:

• Edema
• Alterações de sudorese
• Assimetria de sudorese

Motora:

• Diminuição da mobilidade
• Disfunção motora
• Alterações tróficas (crescimento de pele, unhas e cabelos)

Além de todos esses critérios, a ISAP estabelece, ainda, que no momento da avaliação o paciente deve ter um ou mais sinais dos seguintes:

• Evidência de hiperalgesia ou alodinia
• Assimetria de temperatura maior que 1 grau ou mudança na coloração da pele
• Evidência de edema ou alterações de sudorese
• Evidência de diminuição da função motora ou alterações tróficas

Como os sintomas da síndrome complexa de dor regional são um tanto quanto difusos e tendem a ficar mais evidentes com o tempo, o médico também pode pedir exames para excluir outras doenças que podem apresentar sintomas semelhante ao da síndrome.

Alguns dos principais diagnósticos diferenciais para a doença são neuropatia, oclusões vasculares arteriais ou venosas unilaterais (que podem causas dor e alterações de cor e temperatura da pele), neuralgia pós-traumática, radiculopatias e distúrbios psiquiátricos.

Tratamento da síndrome complexa de dor regional

O tratamento da síndrome complexa da dor regional não é específico e, como a doença não tem causa específica, visa apenas aliviar os sintomas dolorosos que impactam na qualidade de vida do paciente afetado.

Por isso, o tratamento comumente tem abordagem multiprofissional, abraçando desde os cuidados fisiológicos até as alterações psiquiátricas e psicológicas^[7]Borchers AT, Gershwin ME. Complex regional pain syndrome: a comprehensive and critical review. Autoimmunity reviews. 2014 Mar 1;13(3):242-65..

 O mais comum é o uso de fisioterapia, terapia ocupacional, acupuntura para relaxamento e manejo da dor ainda técnicas como o bloqueio do nervo simpática com a finalidade de cessar a dor. Isso pode ser feito com a colocação de um anestésico ao lado da coluna vertebral.

Outra terapia, embora mais controversa, é simpatectomia cirúrgica, que destrói os nervos envolvidos os sintomas. Há, no entanto, quem acredite que isso pode piorar os sintomas. Por isso, ela só deve ser indicada a pessoas com dor extremamente intensa, temporariamente aliviada por bloqueio simpático seletivo.

Também o uso de medicamentos intratecais, com implante de bombas e cateteres que enviam medicação de alívio da dor no fluido espinhal, pode ser considerado.

Como a dor crônica tem estreita relação com a ansiedade e a depressão, é importante também o acompanhamento de profissionais de saúde mental, seja com terapia ou medicamentos.

Vale dizer que o tratamento da síndrome complexa de dor regional é complexo e costuma ser insatisfatório, especialmente se tiver início tardio – daí a importância de se procurar ajuda especializada quanto antes.